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Santé et environnement

Emission du 7 février 2009 / Catégories : Pathologie, Pollution, Science

Description

Alors que le lien entre problèmes environnementaux et problèmes de santé apparaît de plus en plus, les politiques publiques tardent à se mettre en place. Côté société civile, en revanche, on s’organise. Tout le mois de février, "Terre à Terre" rencontre différents acteurs qui travaillent sur ce brûlant dossier.
Au Phyto Bar, débat en public avec André Cicolella, auteur de "Le défi des épidémies modernes : comment sauver la Sécu en changeant le système de santé" (La Découverte) et membre fondateur d’un nouveau réseau santé-environnement.

Invités

  • André Cicolella, auteur de "Le défi des épidémies modernes : comment sauver la Sécu en changeant le système de santé" (La Découverte) et membre fondateur d’un nouveau réseau santé-environnement.

Liens

  • L’association Fondation Sciences Citoyennes est une association de loi 1901 créée en 2002. Elle a pour objectif de favoriser et prolonger le mouvement actuel de réappropriation citoyenne et démocratique de la science, afin de la mettre au service du bien commun.
  • L’Institut National de l’Environnement Industriel et des Risques a pour mission d’évaluer et de prévenir les risques accidentels ou chroniques pour l’homme et l’environnement, liés aux installations industrielles, aux substances chimiques et aux exploitations souterraines. Maîtriser le risque pour un développement durable.

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Transcription

Ruth Stégassy : C’est presque un retour aux sources, puisque la toute première émission qu’on avait faite ici, au Phytobar, concernait l’épidémie de cancer. Aujourd’hui, nous allons parler plus largement du défi des épidémies modernes. Ce titre n’est pas de moi ; je l’emprunte à André Cicolella, qui est un chercheur en sciences environnementales. On vous connaît à Terre à terre ; vous êtes déjà venu plusieurs fois. Et vous travaillez chez les Verts. Vous vous très spécifiquement des questions d’environnement. Et vous avez publié ce petit livre aux éditions de la Découverte, que j’ai trouvé particulièrement intéressant, puisqu’il fait une sorte de bilan et de synthèse, à la fois de ce qu’on peut connaître aujourd’hui sur les liens si peu déclarés entre santé et environnement, et en même temps sur la situation, l’état des santé en quelque sorte, du système de couverture de maladie et de la santé en France. C’est ce croisement là que je trouve particulièrement intéressant, puisque tout ce mois ci nous allons traiter des questions de santé et environnement (il y aura plusieurs volets). Et avec vous, André Cicolella, je souhaiterais qu’on puisse faire un trou un peu complet de ce champ, qu’on arrive à en voir les limites, les points saillants, intéressants. Donc on va peut-être commencer par cette affirmation, que vous n’êtes d’ailleurs pas seul à faire, puisque l’OMS en 2006 l’a reconnu : nous vivons ce que l’on peut appeler une véritable transition épidémiologique.

André Cicolella : Oui. On parle de conditions épidémiologiques depuis, si on compare les données de natalité et de morbidité aujourd’hui aux données de natalité et morbidité du début du siècle dernier. Pour vous donner un chiffre, pour faire référence à l’épidémie de cancer, le cancer c’était 3% des causes de mortalité en 1906. Aujourd’hui, on est à 30%. Et la mortalité par maladies infectieuses en 1906 représentait 18% des décès, et on est aujourd’hui à 1,8%. Donc, cheminement tout à fait inverse : multiplié par 10 d’un côté, diminué d’un facteur 10 de l’autre côté. Malgré l’épidémie de Sida, qui a légèrement les courbes de mortalité dans les années 1980. Donc on a eu un changement majeur ; on est passé de causes de mortalité qui étaient principalement dues à des causes infectieuses, à des causes qui sont non infectieuses. Les maladies chroniques sont aujourd’hui les maladies dominantes, et le phénomène continu.

Ruth Stégassy : Voilà. C’est à la fois le fait d’être passé de maladies infectieuses à des maladies infectieuses, comme vous dites ; c’est également que le type de maladie a totalement changé. C’est-à-dire qu’il ne s’agit pas là de dire simplement : une maladie a disparu, et une autre a pris sa place.

André Cicolella : Dans les causes de maladies infectieuses en 1906, les principales causes étaient tuberculose et diphtérie.

Ruth Stégassy : C’étaient des maladies aiguës, et qui tuaient rapidement… ou qui guérissaient.

André Cicolella : Soit on en réchappait, soit on n’en réchappait pas. Mais la chronicité effectivement était faible. Et aujourd’hui, ce qui caractérise le paysage épidémiologique, c’est effectivement la chronicité. Ce qui se traduit aussi par des causes de mortalité. A partir des années 1920, la première cause de mortalité, ça devient les maladies cardio-vasculaires, et jusqu’en 2004. Ca diminue à partir des années 1980. Et en 2004, les courbes du cancer et des maladies cardio-vasculaires se croisent ; et le cancer devient la première cause de mortalité.

Ruth Stégassy : Tandis que les maladies cardio-vasculaires sont en régression ?

André Cicolella : Elles diminuent. Mais on voit bien que les facteurs de risques sont principalement liés à des facteurs comportementaux. On récupère aujourd’hui l’impact des campagnes anti tabac, anti-alcool, qui ont été menées de façon conséquente depuis les années 1975. Et c’est une leçon extrêmement intéressante, parce que ça montre que si on veut obtenir des gains de santé, et bien on peut le faire. Mais effectivement, il y a une constante de temps, qui est en gros une génération. Alors c’est long, évidemment…

Ruth Stégassy : Une génération pour réussir à faire passer un message…

André Cicolella : … pour réussir à inverser, effectivement, de façon notoire, et avoir un impact, effectivement. La chute de la consommation de tabac est indiscutable. Et donc ça a des effets indiscutables aussi. Le cancer du poumon chez l’homme diminue maintenant. Il y a un impact dont on parle peu – et je suis toujours très surpris qu’on ne communique pas sur ça, c’est assez curieux - : le cancer de l’œsophage par exemple a diminué de 50% chez l’homme en 20 ans. Ca, c’est un gain de santé considérable. Ca tient à la baisse de la consommation alcoolique. Parce qu’effectivement, les courbes de consommation sont à des niveaux beaucoup plus faibles. Il y a l’alcoolisme, mais en tout cas à des niveaux beaucoup plus faibles que ceux qu’on avait à l’après guerre, c’est évident.

Ruth Stégassy : Alors on pourrait se dire : époques différentes, tableaux cliniques différents. Mais ce qui est intéressant, c’est que ce que l’on appelle communément maladies chroniques, et qui est appelé en jargon administratif les ALD (Affections de Longue Durée) ; ces ALD qui, dites vous, ont explosé d’une façon générale, et bien curieusement elles en sont pas prises en compte, ou très peu.

André Cicolella : Et c’est ça qui est extraordinaire. Moi je suis stupéfait de voir deux mondes qui ne se rencontrent pas, alors qu’il faut au contraire les faire se rencontrer – c’est ce que je vais essayer de faire modestement dans ce livre -. Ceux qui gèrent l’Assurance maladie. J’ai cité les trois axes de la convention d’objectifs, qui lient l’Etat et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, en 2006. Un document qui est passé totalement inaperçu, alors que ça devrait être un document extrêmement important. Je suis toujours incapable d’ailleurs de mémoriser ces trois axes. En gros, ça revient à améliorer le service. Evidemment, c’est très important quand vous avez un remboursement de la Sécu, de savoir que vous allez être remboursé en 2 jours, plutôt 3 jours. Là, tout le monde sent bien qu’il y a un enjeu stratégique considérable. Mais il n’y a pas un seul mot dans les trois axes sur la croissance des ALD. Les ALD, c’est un terme Sécu : ce sont les maladies chroniques. Il y a 30 catégories. Ca n’est publié que depuis 3 ans (avril 2006). On a les derniers chiffres sur 2007. L’intérêt des ALD, c’est que si vous avez un cancer, vous ne pouvez pas avoir de certificat de complaisance (ou alors c’est très marginal), vous êtes propre à entrer dans la catégorie ALD. L’intérêt, c’est que vous êtes couvert à 100%. C’est pour ça. La logique c’est ça. Le problème, c’est qu’on n’en fait pas autre chose. Et néanmoins, on a indicateur extrêmement important : au 31 décembre 2007, on a une progression par rapport à 2006 de 4,2%. Or, la progression liée au changement démographique représente 1%. Donc vous voyez : les ¾ de la progression sont liés à d’autres facteurs, qu’il faut bien baptiser environnement, au sens global du mot environnement. C’est-à-dire changement autre qu’au sens changement démographique. Ce n’est pas uniquement l’effet du vieillissement, ce n’est pas l’effet de mouvements de la population.

Ruth Stégassy : Ce n’est pas non plus l’effet d’une meilleure prise en compte ou d’un meilleur dépistage.

André Cicolella : Non. Et l’ALD qui a le plus progressé en un an est le diabète de type 2, qui est devenu la première maladie chronique. 8% en un an.

Ruth Stégassy : Le diabète de type 2, c’est celui qui n’est pas insulino dépendant.

André Cicolella : Voilà. C’est celui qui est lié effectivement à des facteurs qui sont à peu près identifiés, principalement liés à l’alimentation, à la sédentarité, mais aussi - et de plus en plus – à l’impact des substances chimiques, notamment des perturbateurs endocriniens. Et c’est là, à mon avis, les enjeux. C’est-à-dire que notre environnement aujourd’hui en 2009 n’a pas grand choses à voir avec l’environnement de 1906. C’est tout à fait différent, tant du point de vue alimentation que du point de vue mode de vie, pollution. Je ne suis pas en train de dire qu’en 1906, c’était l’âge d’or. Il y avait d’autres problèmes. Et on a réussi, à la fin du 19ème siècle, justement, par un vraie politique de santé environnementale, pour l’essentiel, à arrêter les grandes épidémies infectieuses. On a oublié ce que c’était qu’une épidémie de choléra. De mémoire, en 1830, 20000 morts à Paris. Ca se voit, 20000 morts, sur 600000 personnes à l’époque. Donc ces épidémies faisaient des dégâts considérables. La dernière épidémie de choléra en France, c’est 1895. Ce n’est pas si vieux que ça. Et on arrêté ces grandes épidémies en agissant sur l’environnement.

Ruth Stégassy : Et, vous le rappelez dans votre ouvrage, en agissant sur l’environnement, avant d’avoir compris exactement ce qu’il fallait faire.

André Cicolella : Alors, il y a l’exemple historique de John Snow à Londres. Allez voir sur le site de l’école de santé publique de Berkeley. John Snow, médecin anglais en 1855, fait la carte des 4 choléras. Il n’y a pas d’ordinateur à l’époque. Il a une carte, un crayon. Et il faut des bâtons sur la carte de Londres. Il se trouve que ce n’est pas réparti de façon très égale. Et notamment, il y a un endroit où il y a particulièrement beaucoup de cas : c’est Broad Street. Ce qui est caractéristique de cette rue, c’est qu’il y a une fontaine pas très loin. Et il fait l’hypothèse que ça doit avoir un rapport avec cette fontaine. A l’époque, on ne sait pas ce que c’est que l’embryon cholérique. Avec les éléments scientifiques de l’époque, il fait cette hypothèse. Evidemment, on ne l’écoute pas. Il est là en position de lanceur d’alerte, si j’ose dire. Et qu’est-ce qu’il fait ? Avec son assistant, il va mettre hors de fonctionnement la pompe. Et l’épidémie va s’arrêter à Broad Street. Aujourd’hui on sait que la pompe de Broad Street était différenciée des autres pompes : elle prenait les eaux de la Tamise en aval des égouts, alors que les autres pompes les prenait en amont. C’était une différence importante !

Ruth Stégassy : Mais, ce qui est à souligner, dans cet exemple là : on a pris des mesures, avant de savoir…

André Cicolella : Et ça, c’est très moderne ! On ne parle pas de principe de précaution à l’époque. Mais néanmoins, on est dans cette logique. Parce que si on avait dit : Mr Snow, on ne sait pas d’où ça vient, votre hypothèse de l’eau, ce n’est pas démontré. A l’époque, on pensait que c’étaient les miasmes – l’air – qui contaminaient. Et donc il aurait fallu attendre Coffre, qui trouve l’explication en 1880 (30 ans). Pendant ce temps là, on aurait eu d’autres épidémies. Et donc, on a là une démonstration très concrète de la philosophie à avoir. Ca, c’est la base de ce qu’on appelle la première révolution de santé publique. Après, il y a eu Pasteur qui a permis de comprendre. Mais sur cette base là, qu’est-ce qu’on va faire ? On va agir sur l’eau. Et l’eau, c’est l’environnement. Et bien on va avoir ce qui nous semble tout à fait banal aujourd’hui : l’eau courante. Dans les pays où il n’y a pas l’eau courante comme le Bangladesh, il y a 500000 cas de choléra tous les ans. On l’a vu au Zimbabwe récemment. Dans une situation comme celle là, on voit bien ce vecteur. Ca, on a pu le maîtriser. Alors il y a eu d’autres choses, les abattoirs notamment. Et les hygiénistes et les médecins de l’époque ont été très en pointe dans ce domaine : ce sont eux qui ont porté cette première révolution de santé publique. Aujourd’hui, on est dans une situation de même type ; il faut avoir une ambition de type, deuxième révolution de santé publique.

Ruth Stégassy : Autre tournant important en ce début de 20ème siècle : c’est le système de santé qui se construit dans la plupart des pays d’Europe, de manière un peu différente.

André Cicolella : Oui, mais globalement, c’est dans l’après-guerre 1939-45, que ce système se construit. Ca débute en Allemagne, grâce au chancelier Bismarck, qui a toujours mauvaise réputation en France, mais qui a été – là, on parle toujours de système bismarckien, en référence à la construction des assurances sociales -. Alors pourquoi il faisait ça ? Ce n’est pas tellement par grandeur d’âme, mais parce qu’il avait une pression du mouvement socialiste, et il voulait couper l’herbe sous le pied aux socialistes. Après tout, le résultat, c’est qu’on a eu un système de protection sociale en Allemagne qui a été un système très en avance sur sont temps. Et donc, ça ça remonte à la fin du 19ème siècle. Ca va prendre beaucoup de temps en France ; on ne va pas être à la pointe en ce domaine.

Ruth Stégassy : Voilà. C’est en France que ça démarre après la guerre. Mais la plupart des pays européens ont eu des systèmes qu’ils ont mis en place entre la fin du 19ème siècle, et les années 1930.

André Cicolella : Les Anglais, c’est 1942. Eux vont construire un autre système ; ce sont des systèmes nationaux. Le système allemand, c’est un système de caisses. Et la France va s’inspirer du système bismarckien : un système de caisses. Et c’est le système que l’on a aujourd’hui. Mais cette différenciation n’est plus très pertinente, et je pense que c’est l’enjeu aujourd’hui d’avoir une vision d’avenir, et de ne pas rester figé sur ses acquis.

Ruth Stégassy : En revanche, ce qui est pertinent, c’est de rappeler que dans l’esprit de ceux qui ont mis en place ce système à la fois de santé et de protection et d’assurance maladie, ce qui était le plus important, c’était la question économique : il s’agissait avant tout de faire en sorte que ceux qui étaient atteints de maladie aient les moyens de subsister.

André Cicolella : C’est extrêmement important de comprendre de la philosophie des créateurs de la Sécu en France. Parce que c’est aujourd’hui très curieux, quand on regarde ça. Dans le langage de Sécurité Sociale, on parle de risque. On parle de risque famille par exemple. Avoir des enfants, c’est un risque. Le risque maladie, le risque accident du travail ; ça on comprend mieux. Le risque vieillesse. Pourquoi ? Parce que c’était ça l’ambition. Quand vous avez dans votre vie un événement qui va vous priver de revenu, et bien la Sécurité Sociale vous apporte l’assurance que vous aurez un revenu de remplacement. D’où le fondement du système, qui est un système basé sur le travail. Mais à l’époque ça se comprend très bien.

Ruth Stégassy : Le travail, parce que payé par les cotisations payées par les travailleurs.

André Cicolella : En même temps, c’est le contexte politique de l’époque. C’est la décision du Conseil national de la résistance ; mais c’est en même temps le compromis politique de l’après-guerre. C’est pour donner au Parti Communiste un moyen de rentrer dans le jeu démocratique ; c’est une cela aussi. Les premières élections à la Sécurité Sociale vont donner une majorité écrasante à la CGT, qui à l’époque faisait 6 millions de membres. Vraiment, on a changé d’époque. Et donc on est dans un contexte où les dépenses d’assurance maladie dans les années 1945 sont principalement des indemnités journalières. Aujourd’hui, les indemnités journalières, ça fait 8% des dépenses. C’est marginal. Les dépenses de soin sont minoritaires à l’époque. C’est étonnant, hein ?

Ruth Stégassy : Ce qui a explosé, c’est justement les dépenses de soin.

André Cicolella : Tout ça va se faire, parce que l’autre décision majeure depuis la création de l’ordonnance d’octobre 1945, ça a été la création des CHU (Centre Hospitalier Universitaire). Robert Debré, le grand-père d’aujourd’hui, est porteur de cette réforme en 1958. On a fêté l’an passé le 50ème anniversaire des CHU. C’est une décision politique majeure, parce qu’elle transforme les hospices. Il y avait l’idée qu’historiquement, l’hospice est l’endroit où l’on accueille les populations pauvres, les marginaux, etc. Et là, on les transforme en CHU : des pôles de référence, des pôles de formation, des centres technologiques. Et ça, ça va alimenter l’évolution de la demande de soins, parce que cela va fournir un support. Globalement, le bilan est positif. Mais avec les coûts aussi. C’est ce que l’on vit aujourd’hui. Donc le système repose sur ses deux piliers. Ca assure un financement, la socialisation.

Ruth Stégassy : C’est-à-dire ? Je voudrais que vous expliquiez mieux en quoi cette différente distribution, en quoi est-ce que ça augmente la demande de soins ?

André Cicolella : Ca va la structurer. Si vous voulez voir comment ça marchait avant, vous allez dans un pays du Tiers Monde. Vous allez au Sénégal, au Mali, à l’assurance maladie. Il y a une demande de soins, mais c’est très limité. Ce qui fait que les dépenses de santé sont beaucoup plus faibles. On a des dépenses qui ont augmenté, parce qu’on a pu socialiser le financement. C’est ça, le changement majeur. C’est l’enjeu aujourd’hui, face à une logique libérale qui, sous prétexte de modernité et de réformes ; on sait ce que veulent dire les réformes libérales. C’est un retour en arrière total des concepts. Donc je pense qu’on va revenir sur cette question, parce que c’est vraiment d’actualité.

Ruth Stégassy : On peut justement avancer, cheminer vers cette question là. Puisque vous semblez dire que c’est l’augmentation de l’offre qui a augmenté les dépenses de santé.

André Cicolella : Il y a plusieurs phénomènes. Il y a objectivement une demande de santé, qui tient aussi au fait que les maladies chroniques se sont développées. C’est ça, l’essentiel. La crise des systèmes de santé et d’assurance maladie, c’est principalement une crise sanitaire. Or on prêche depuis 30 ans ; depuis 30 ans qu’il y a des déficits, vous savez, le fameux trou de la Sécu ; c’est un problème qu’il faut traiter sérieusement. Alors on peut le nier aussi. Certains adoptent la position de le nier. Je ne pense pas que ce soit pertinent. Aujourd’hui de toute façon la dette, qu’on transmet sur les générations futures, elle est là. Jusqu’en 2021 pour l’instant. Mais comme on recule la date en permanence, là on fait l’inverse du développement durable. Le ponctionnement du système de notre système de Sécurité Sociale, on est en train de le faire financer par nos enfants et nos petits enfants, sans leur demander leur avis. C’est totalement pervers comme système. Donc il faut comprendre d’où vient cette crise. L’argumentaire que l’on entend encore lors de la loi Bachelot, c’est l’irresponsabilité des gens. Enfin, c’est complètement stupide. On ne choisit pas : tiens, je me ferais bien un cancer, parce que je vais être en ALD. L’irresponsabilité, elle n’est pas à ce niveau là. L’irresponsabilité, elle est au niveau de l’indigence de l’analyse de la crise. Il suffit de lire les rapports de la CNAM.

Ruth Stégassy : Aujourd’hui, on a davantage d’informations. Ce que vous dites, c’est qu’en 10 ans, le nombre d’ALD, de maladies chroniques, a augmenté dans des proportions telles que les coûts générés par cette augmentation sont supérieurs au déficit de la Sécurité Sociale.

André Cicolella : Tout à fait. Le taux d’ALD a doublé en 10 ans, oui. Et les 4 causes principales sont les cancers, les maladies cardio-vasculaires, le diabète qui a doublé. Alors pour les affections cardio-vasculaires, la progression est moindre. Je dis cela, parce que globalement, il y a une diminution de la mortalité. Et les affections mortelles ; on en parle beaucoup moins. Mais c’est aussi une progression. Avec ça, vous avez 75% des ALD. Ca, c’est le cœur du problème.

Ruth Stégassy : Reprenons pour synthétiser, tout ce que vous avez dit depuis le début. Le cœur du problème, ce sont les Affections Longue Durée, qui ne sont absolument pas prises en compte dans les politiques de santé. Vous allez peut-être nuancer un peu mon propos, puisque vous planchez en ce moment sur le plan Santé – Environnement 2 du gouvernement actuel. Donc vous allez peut-être pouvoir nous donner des informations. Quant à la prise en compte de ces maladies, et surtout de leurs causes. Je voudrais qu’on revienne sur cette notion que ce qui a explosé, ce sont les dépenses de soin, et non plus les indemnités journalières. C’est important de le souligner, parce que ce que vous mettez en lumière également, c’est le côté tout médicament, et tout soins, de notre politique de santé.

André Cicolella : Effectivement, les coûts explosent. Il y aune explication qui est donnée à côté de l’irresponsabilité : c’est normal, il y a un progrès technique, donc ça coûte de plus en plus cher. Sauf que le progrès sanitaire n’est pas forcément synonyme de progrès technique. Tous les problèmes ne sont pas traités à partir de cela. Ce n’est pas parce qu’un appareillage est gros et coûte cher que forcément… La lutte contre le diabète, ce n’est pas un problème d’appareillage. C’est ce que dit André Grivaldi (chef du service diabétologie à l’hôpital de la Salpêtrière). Il dit : le dernier grand progrès, c’est la découverte de l’insuline, en 1926. Depuis, les progrès sont venus dans la relation avec le malade. Donc c’est dans le suivi des traitements.

Ruth Stégassy : La relation au sens où il y a une véritable éducation à une transformation du mode de vie, des régimes alimentaires, de la sédentarité, etc.

André Cicolella : Donc les causes liées au progrès technique ne sont pas suffisantes pour expliquer cette progression. Le diabète note une progression de 8% de 2007 par rapport à 2006. Peu de changements majeurs des technologies par rapport à cette pathologie. Et néanmoins, ça a progressé de 8%. Même chose pour le cancer, d’ailleurs.

Ruth Stégassy : Mais la question que je vous pose là, c’est celle des thérapies.

André Cicolella : Le problème majeur aussi, c’est que, face à ça, dans la mesure où on ne fait pas cette analyse, on reste sur un schéma hérité de la lutte contre les maladies infectieuses. On va trouver la bonne molécule, et on va guérir le cancer. C’est relayé ces dernières années par la thérapie génique. On va changer les gènes. Il y a un gène déficient, on va couper, on va remettre un bon gène, et puis on va repartir comme avant. Bon, je n’ai pas le sentiment que c’est un très grand succès. Et puis cette idée qu’on allait trouver le bon médicament contre le cancer, c’est le plan Nixon. En 1971, Nixon dit : dans 20 ans, nous aurons vaincu le cancer. Vous voyez où en sont les Américains, et où on en est. On n’a pas du tout vaincu le cancer, et les taux continuent d’exploser. Et donc cette stratégie qui consistait à dire : on va tester systématiquement toutes les molécules, et forcément on va trouver les bonnes ; alors il y a eu des progrès, et c’est ce que dit Dominique Belpomme, quand il dit : j’ai passé 30 ans de ma vie à mettre au point des médicaments. Dans le meilleur des cas, on améliore l’espérance de vie de 6 mois, et on est dans une impasse. Il faut avoir le courage de le dire, et il a eu le courage de le dire. On est dans une impasse ; il n’y a pas de progrès majeur depuis 30 ans dans ce domaine. Il y a des progrès, mais minimes. Et donc, si on veut des progrès majeurs, il faut changer d’approche.

Ruth Stégassy : Alors nous sommes toujours en France, glorieusement, sur la plus haute marche du podium, des consommateurs de médicaments.

André Cicolella : Oui. Alors, il y a une exception culturelle française, dont on n’a pas de raison d’être fier. On est un peu dans le domaine de la croyance, dans ce domaine là. Qui tient aussi dans la façon dont l’industrie pharmaceutique a réussi à peser sur les médecins, pour imposer finalement sa stratégie commerciale. On est dans des logiques commerciales. Et là, il y a peu d’oppositions à ces stratégies. C’est curieux : la France est le premier consommateur. Avec les Etats Unis, on est dans le même bateau, alors que d’autres pays consomment à peu près trois fois plus de médicaments que les Norvégiens. On n’a pas le sentiment que la Norvège soit un pays particulièrement délabré, ni avec un climat qui les protège. Alors pourquoi ? C’est parce que quand vous avez consulté votre médecin en France, quasiment toujours vous sortez avec une ordonnance. Si vous n’avez pas d’ordonnance d’ailleurs, c’est très mal vu. C’est très mal vu pour un médecin de ne pas faire d’ordonnance. C’est tellement mal vu qu’il peut se faire rappeler à l’ordre par sa caisse de Sécurité Sociale, qui dit : monsieur, qu’est-ce que c’est que cette escroquerie, en gros. Il y a eu consultation, et il n’y a pas eu d’ordonnance. Bon, il n’y a pas besoin d’ordonnance systématiquement. Ca renvoie l’information, ça renvoie la conception de la santé qu’on a en France. Et l’enjeu aujourd’hui il est là : on a une vision de la santé qui se limite aux soins. Et la révolution qu’on doit faire, c’est passer d’une logique de soins à une logique de santé. Alors, ça ne veut pas dire qu’il ne faut plus s’occuper des soins.

Ruth Stégassy : Alors comment est-ce qu’on fait ça ?

André Cicolella : Il faut s’en occuper. Mais il faut comprendre que santé, c’est plus large que soins, et soins, c’est plus large que médecine. Ca ne veut pas dire que les médecins disparaissent du paysage ; ils sont évidemment importants. Et d’ailleurs eux mêmes le sentent bien. Moi je suis très frappé de voir ces derniers mois ces regroupements. Et on en dira peut-être deux mots, parce qu’on lance avec ces associations de professionnels de santé, de médecins, un réseau environnement – santé, justement pour porter ces logiques de santé et d’environnement. Hé bien, dans le milieu médical, on comprend qu’on ne peut plus faire l’impasse sur les causes environnementales des maladies, et que ça rentre aussi dans la mission des professionnels de santé, et notamment des médecins, d’agir sur ces causes.

Ruth Stégassy : Alors, on entendra la semaine prochaine trois médecins du sud de la France, d’Aix en Provence, de l’Assef (Association Santé Environnement en France), qui ont monté une association Santé – Environnement, qui est devenue depuis nationale, et qui expliqueront comment, depuis leur cabinet, ils ont eu ce besoin de sortir et d’aller à la rencontre des question qui leur étaient posées journellement, sans qu’ils aient de réponse véritablement. Effectivement, vous vous souhaitez nous parler aujourd’hui du réseau Environnement Santé, qui est sur le point de naître, et on en parlera certainement. Finalement, si on reprend un peu, on a une extraordinaire générosité dans la prescription des médicaments. Une espèce de médecine à l’acte écrit, à l’ordonnance. En revanche, une générosité beaucoup moins évident sur l’offre de lieux de soins, puisqu’on est en train de fermer des hôpitaux. C’est pour ça que j’étais un peu étonnée tout à l’heure quand vous disiez que l’offre crée la demande d’une certaine manière. C’est là qu’il faut peut-être un peu nuancer le propos. Et il y a aussi tous les organismes qui sont censés être là pour donner l’alerte, pour veiller, pour s’assurer que la santé est bien prise en compte, et que tout va bien. Et curieusement, ces organismes là en France sont assez, sinon défaillants, du moins ont beaucoup de mal à fonctionner. Il y en a un certain nombre ; vous pourriez peut-être les évoquer rapidement.

André Cicolella : C’est tout le problème de la place, ces questions dans le champ de la santé. Et puis un problème de fond qui est, pour comprendre, quand on parle de la relation santé – environnement, forcément, on va mettre en cause des producteurs de risques. Toute activité économique génère des risques. Ce n’est pas un jugement de valeur ; c’est comme ça. Et donc il faut essayer de comprendre, et puis d’agir de la façon la plus astucieuse possible. Cela ne veut pas dire qu’il faut viser à une totale inertie ; on ne fait plus rien et on ne bouge plus. Mais on va essayer de diminuer au maximum les risques. Et donc, à chaque fois on met en cause les producteurs de risques. Or il y a une sale habitude qui a été prise en France depuis, pour des raisons culturelles qu’on peut comprendre, d’estimer que le producteur de risques, il est légitime à s’autocontrôler. On a vu ce que ça a donné dans le cas de l’amiante par exemple : une catastrophe. Il y en a d’autres, qui sont moins évidentes.

Ruth Stégassy : Un autocontrôle qui a été très loin, puisqu’il y a eu un Comité permanent de l’amiante. Cela a permis de continuer à fabriquer de l’amiante pendant 25 ans.

André Cicolella : Tout à fait. Avec des administrations qui venaient prendre les ordres. Mais dans tous les domaines on agit comme ça. On a des agences de sécurité sanitaire aujourd’hui ; il y a eu quelques périodes où on a senti qu’on pouvait fonctionner différemment. Mais dans l’ensemble, elles ne remplissent pas leur mission. Je pourrais donner des exemples précis. Je vais en donner un tout de suite, là, d’ailleurs. Je prends l’Affsa, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Aliments. Une étude est parue le 13 juin 2007, qui montrait que des rats exposés à l’aspartame, à des doses qui correspondent à la dose journalière admissible, dès le stade fœtal, développent lorsqu’ils arrivent à l’âge adulte des tumeurs mammaires, des leucémies et des lymphomes. Alors on dit : c’est une expérience sur l’animal. Evidemment. Justement, si on fait des expériences sur l’animal, c’est pour en tirer des conclusions. Cette étude est publiée depuis presque deux ans maintenant. L’agence qui est chargée de faire cette veille, l’Affsa, dit qu’elle attend le point de vue de l’agence européenne. Bon, très bien. Mais que fait l’agence européenne ? Elle attend ; elle devrait nous rendre un avis au mois d’avril. Autant dire que c’est se moquer du monde, parce que la grossesse, ça dure 9 mois. On pourrait au moins dire aux femmes enceintes : voilà, il y a cette information, on doit l’examiner, mais on vous informe qu’elle existe. Et puis faites ce que vous voulez. Beaucoup de femmes enceintes consomment de l’aspartame, en pensant que ce produit light apporte des garanties. Et bien c’est exactement l’inverse. Ce n’est pas rien, quand même. Alors, la méthode suivie par l’industrie consiste à dénigrer l’équipe qui a publié, en disant qu’ils ne sont pas bons. Sauf qu’il ne suffit pas de dénigrer, il faut démontrer concrètement. Or c’est une des meilleures équipes de toxicologie au monde, celle du centre Amazzini, à qui on doit depuis 40 ans la mise en évidence des grands cancérogènes, notamment en milieu professionnel. Ca n’est pas sérieux.

Je prends un autre exemple, le bisphénol A, parce qu’on en entend parler à l’occasion du lancement du réseau. J’adore le bisphénol A, parce que c’est le produit utilisé pour faire les biberons en polycarbonate. Les plus jeunes ne peuvent pas savoir comment on était malheureux avant d’avoir des biberons en polycarbonate. C’est terrible. 90% des biberons aujourd’hui sont faits avec ce matériau. Il se trouve que quand on le chauffe, le bisphénol A passe dans le lait. Donc le nourrisson est nourri par le lait, mais aussi avec le bisphénol A. Or le bisphénol A est un perturbateur endocrinien. Et on va le retrouver à la fois mis en cause dans des risques liés à des cancers du sein, à des troubles du comportement. On a 115 études publiées en 2004 sur le sujet, 94 sont positives. Alors toutes les études faites par l’industrie sont négatives. Mais ça, c’est peut-être un effet du hasard. 31 sont positives, notamment à des niveaux inférieurs à la norme européenne. Et que fait l’agence européenne ? Elle dit : je ne change pas ma norme. Pourquoi ? On est dans des logiques de lobbying, c’est très clair. Et bien il faut que tout ça soit mis sur la place publique, qu’il y ait un débat. C’est pour cela qu’on crée ce réseau, parce que l’argumentaire pseudo-scientifique sur lequel repose cette défense de cette norme. Il y avait 28 études en 10 ans sur les atteintes du comportement. Et bien le comité européen a décidé que les 28 étaient mauvaises. Donc il y a une dizaine d’équipes qui ont publié. Ils sont tous mauvais. Non, ce n’est pas sérieux. On est dans une situation inacceptable de ce point de vue là.

Ruth Stégassy : Alors, ce réseau Environnement – Santé.

André Cicolella : C’est à partir d’un exemple comme ça qu’on va lancer cette campagne, d’ailleurs. Parce qu’on n’a pas besoin de bisphénol A.

Ruth Stégassy : C’est qui, "on" ?

André Cicolella : Bonne question ! Le "on", ce sont les ONG de l’Alliance pour la planète (écologistes) : WWF, Greenpeace, les Amis de la Terre, la fondation sans citoyenne, le MDRGF, etc. Et puis des associations de professionnels de santé, comme la NEF, la CNSME, le CNESS, qui a fait campagne sur les cosmétiques bébés. Voilà un bel exemple : l’intérêt de mettre du parabène sur des lingettes pour nettoyer les fesses de nourrissons, c’est totalement stupide. On les induit en fait de perturbateurs endocriniens ; c’est ça que ça veut dire. Donc à partir de ces actions qu’on a menées pour l’instant de façon dispersée, on va se rassembler, avec des associations de malades et de victimes, notamment SOS MCS (Multiple Cali…), le syndrome d’hypersensibilité). Voilà une réalité, une pathologie qui est niée aujourd’hui. On dit des gens qui sont atteints de cette pathologie que ce sont des gens un peu dérangés, voilà. Donc ce sont des fous, et donc on n’en parle pas. Non, il faut regarder ; on n’a pas compris pour l’instant. Mais on ne peut pas nier un phénomène comme celui là.

Donc notre objectif, c’est de rassembler à la fois des scientifiques, des professionnels de santé, des ONG, des associations de malades, pour dire : il faut effectivement changer de logique, que les questions d’environnement et de santé soient au cœur des politiques de santé, au cœur des politiques d’environnement. Et en fait, ça repose sur l’idée aujourd’hui que la santé, il y a une définition de l’OMS qui date de 1945 : la santé, c’est un état de bien-être, ce n’est pas l’absence de maladie. Belle définition, déjà, pour 1945. Mais je crois qu’il faut compléter cette définition. Je crois qu’il faut définir la santé aujourd’hui avec la vision qu’on peut avoir de la santé. La santé, c’est la qualité de la relation de l’homme à son écosystème. L’épidémie de maladies chroniques finalement, c’est la conséquence de la crise écologique dans le domaine de la santé. Et c’est ça l’enjeu. Sur ça, on a un outil pour voir comment on peut atteindre un meilleur état de santé possible, en agissant sur notre écosystème, en faisant en sorte qu’on comprenne aussi cette relation de l’homme à son écosystème.

Ruth Stégassy : Et bien voilà. Vous pouvez maintenant poser quelques questions.

Question : Vous disiez tout à l’heure qu’on était les premiers consommateurs de médicaments dans le monde. Et on est aussi pas mal situé pour les cancers. On est les premiers en Europe. Et on est aussi les premiers consommateurs de pesticides en Europe. Donc tout ça, ça doit avoir une relation.

André Cicolella : Tout ça a certainement un lien. Mais on ne peut pas faire une assimilation aussi directe. Mais oui, cela fait partie de l’enjeu. L’impact des pesticides sur la santé, par exemple : j’ai été stupéfait, quand j’ai vu le communiqué de presse de l’UIPP (les producteurs de pesticides), à l’occasion du film de Jean-Paul Gaud (Nos enfants nous accuseront), en disant : il n’y a aucune preuve d’impact des pesticides sur la santé. C’est quand même énorme. Il suffit de faire la littérature scientifique ; je le fais régulièrement. J’ai repris la dernière synthèse de connaissances sur les pesticides, par une universitaire canadienne, publiée en octobre 2007 : 80 à 85% des études chez l’homme sont positives, du point de vue des cancers, et du point de vue des affections non cancéreuses, principalement la neurologie. 39 études sur 41 sont positives en matière de Parkinson. Et quand vous discutez avec les cliniciens qui travaillent sur cette maladie, ils disent : oh oui, c’est bien connu. Mais qu’est-ce qu’on fait justement pour agir ? Pas grand chose, et c’est ça l’enjeu.

Question : Tout à l’heure vous parliez de surconsommation médicale. Si on traduit ça en termes financiers, plus on est malade, plus on est riche, à l’échelle du pays. Quels sont les indicateurs que cous suggérez pour comptabiliser les dépenses de santé, ou l’absence de dépenses de santé ?

André Cicolella : C’est une vraie question : il faut construire un indicateur. Et je pense que c’est notamment l’enjeu par rapport à l’hôpital. Gérer l’hôpital aujourd’hui avec des critères du type tarification à l’activité, pousse finalement à faire de la production. Donc il est plus rentable de faire des opérations, que d’essayer de trouver des méthodes moins brutales. Et donc, il faut construire des indicateurs qui intègrent l’environnement, qui intègrent les disparités régionales et sociales. Mais ça aussi, c’est stupéfiant. La semaine passée, l’Institut national du cancer a publié des chiffres sur les inégalités géographiques de cancers. Voilà, on nous dit : il y a des inégalités. On le savait déjà ; là, c’est le traitement des données qui permet d’avoir des données un peu plus fines. En gros, il y a 50% de cancer en plus dans le Nord – Pas de Calais, par rapport au Midi-Pyrénées. Et puis, quand on passe à la phase explications, on est toujours dans une discussion de café du commerce. En gros, les gens du Nord et du Pas de Calais, ils boivent et ils fument. Les Normands ou les Picards, qui ont des taux aussi élevés, ils boivent et ils fument. Moi, ça me rappelle toujours la pièce de Molière : le poumon, le poumon, vous dis-je ! Sauf que quand on arrive en Midi-Pyrénées, on n’arrive pas à comprendre pourquoi ils sont si vertueux. On n’a pas assez cette image que les habitants de Midi-Pyrénées ne fument pas, ne boivent pas. Et néanmoins, ils ont des taux de 50% inférieurs. 50%, ce n’est pas rien, quand même. Une étude avait été faite il y a quelques années, qui montrait que la différence entre le Nord – Pas de Calais et le Midi-Pyrénées, c’étaient principalement les ouvriers. Il n’y avait pas trop de différences entre les cadres de ces régions. Donc il y a des causes multiples, et tout cela est très complexe. Mais c’est justement parce que c’est complexe qu’il faut faire de la recherche. Moi, j’ai développé un projet de recherche sur ce sujet, qui essaye de croiser des données de cancer avec des données d’environnement. Ce sont des programmes qui existent dans d’autres pays que les Etats Unis. Mais, il devrait y avoir de multiples programmes sur le sujet. Pour l’instant, ce n’est pas le cas.

Question : Y a-t-il des registres de cancer, ou autres ?

André Cicolella : Oui ; ça fait partie de la même stratégie. On ne fait pas d’études, parce qu’on n’a pas les outils non plus pour les faire. Heureusement qu’on a les Scandinaves ou les Américains, les Anglais ou les Allemands qui travaillent sur le sujet. Comme ça, ça nous fait de la littérature. Mais en France, on n’a pas de registres de jumeaux par exemple. Les registres de jumeaux sont très intéressants, parce que les vrais jumeaux ont le même patrimoine génétique. Pour regarder par rapport au cancer, ça a été fait par le Liechtenstein, la Suède, le Danemark et le Finlande : on peut dire que des cancers sont d’origine environnementale. On peut dire que les 3/4 de cancers du sein sont d’origine environnementale. Alors, entendons nous bien : c’est toujours le mot environnement au sens global du terme. Mais ça, c’est considérable.

Ruth Stégassy : Global, cela signifie que vous prenez aussi bien en compte les facteurs de pollution, que le mode de vie, les pratiques médicamenteuses.

André Cicolella : Pour Alzheimer, les Suédois, avec les registres de jumeaux, arrivent à des chiffres d’un cas sur deux d’origine environnementale. On aurait des registres de jumeaux, ne serait ce que dans le Nord – Pas de Calais, et en Midi-Pyrénées, on verrait peut-être les choses un peu plus clairement que ce qu’on dit aujourd’hui sur sa disparité. On voit aussi se monter des registres d’animaux domestiques. Dans l’Etat de New York, il y a un registre de chats et de chiens. Ca peut sembler un peu anecdotique ; mais il y a un parallélisme. On met en évidence par exemple l’excès de lymphomes chez le chien, lorsqu’on a un traitement de la pelouse, par des insecticides ou des pesticides de canidés. Donc on a des taux plus élevés chez le chien. Et le chien, c’est un bon substitut de l’enfant. C’est à peu près le même mode de vie : ça marche à quatre pattes, ça se lèche beaucoup. Et donc, savoir ce qui arrive à l’animal domestique, vous avez des sources données fantastiques avec les vétérinaires. Mais tout ça n’est pas organisé ; donc on n’a pas de données, et donc on n’agit pas.

Ruth Stégassy : Il n’y a pas de problème. Vous parlez également de faits qui ont été remarqués chez des populations migrantes. Les migrants adoptent en quelque sorte les cancers des pays d’accueil.

André Cicolella : C’est systématique : quelque soient les populations migrantes. Une étude est souvent citée : celle sur les immigrants japonais à Hawaii. Les femmes japonaises qui ont émigré à Hawaii ont un taux de cancer du sein multiplié par 4, par rapport aux Japonaises restées au pays. Mais les Américaines d’origine européenne, que les Américains appellent curieusement les caucasiens, d’ailleurs, ont un taux de cancer du sein 6 fois plus élevé que les japonaises. Et donc, la répartition dans le monde est à peu près à ce niveau là. D’ailleurs, entre l’Asie et l’Amérique du Nord, on est dans des taux de 1 à 6, 1 à 7. Mais quand les gens migrent, ils adoptent le profil du pays d’accueil. Ca a été vérifié pour les immigrants polonais, italiens, les juifs en Israël. En France, on est un pays d’immigration. Et bien, nous avons très peu d’études sur les migrants.

Ruth Stégassy : Une fois de plus, ça fait pencher la balance en faveur de l’environnement.

André Cicolella : Exactement.

Question : Vous avez parlé tout à l’heure de l’importance de la recherche. Je crois qu’effectivement, c’est nécessaire d’accumuler des données, pour en tirer des informations claires. En France, l’épidémiologie environnementale est quasiment sinistrée. En tout cas, c’est une discipline qui n’a jamais été très développée. Mais est-ce que le passage des unités de biologie, du CNRS, sous la coupe de l’INSERM, qui se spécialise de plus en plus, dans le curatif et l’archi curatif, ne risque pas de bloquer une éventuelle rectification dans ce sens ?

André Cicolella : L’enjeu est de construire aujourd’hui un Institut national des sciences de la santé environnementale. Et quand je dis ça, je traduis de l’américain. La revue Health Perspective publie chaque mois un mine d’informations, parce qu’on comprend que la santé environnementale, c’est un domaine de recherches. Il nous manque un opérateur en France pour conduire ce type de recherche, et qui soit aussi là pour avoir des programmes sur le long terme. Parce que cela doit échapper à la logique annuelle. Et aider aussi à structurer les disciplines scientifiques de base. En France, on reste sur l’idée des années 1970 : une science va traiter du risque, c’est l’épidémiologie. Et hors de l’épidémiologie, point de salut. Et bien, on a des disciplines à développer, comme la toxicologie. Et l’expérimentation animale, c’est une base extrêmement importante. Il y a aussi une discipline scientifique qui est à constituer, que l’on appelle l’expologie. C’est moi qui ai inventé le mot (mais pas le concept), donc je le dis de façon modeste ! Expologie, ça veut dire la science des expositions. Pourquoi est-ce important dévaluer les expositions ? De plus en plus, on comprend ; je pense à une étude parue il y a un an ou deux, qui montrait qu’il y avait une relation entre les taux d’autisme, et une fenêtre d’exposition de 15 jours de la femme enceinte à proximité de champs qui avaient été traités avec certains pesticides organochlorés. J’ai vu cette étude, c’est stupéfiant. Ce n’est pas rien : c’était un taux multiplié par 6 ou 7. On voit bien que le vieux paradigme de la toxicologie - c’est la dose qui fait le poison, qui remonte à Paracelse dans les années 1500 - doit être remis en cause. La dose fait le poison ; ce qui fait le poison aussi, c’est la période. Et donc, des journées d’exposition peuvent être décisives pour des impacts sanitaires qui eux, vont être tout le long de la vie. Et ça, ça s’appelle l’expologie.

Question : Un dégât environnemental un peu spécial : les essais nucléaires. Je voudrais savoir ce que vous en pensez. Parce qu’on nous a expliqué pendant 30 ans pour tout ce qui est des victimes et des cobayes humains que de toute façon, il n’y avait pas de registre. Finalement, il y a des registres. Maintenant, le Ministère de la Défense nous explique que pour le dédommagement ou l’indemnisation, il y en aurait, mais on ne pourrait pas en donner à tout le monde. On invoque des questions de coût, et j’aimerais savoir ce que vous en pensez.

André Cicolella : Oui, cela fait partie de l’environnement des rayonnements ionisants. On pourrait parler aussi des rayonnements non ionisants, mais on n’aura pas le temps. Avec cet enjeu de l’impact des faibles doses. Parce qu’en fait, pour évaluer le risque, ça repose sur des modèles d’extrapolation linéaire sans seuil. Or, les tenants du nucléaire se battent bec et ongle. Et je pense au professeur Tibiana, qui mène un combat depuis des années avec constance, pour s’opposer à la prise en compte de la relation dose-effets. Ce qui fait que les normes ne sont pas protectrices de ce point de vue là. En fait, la norme sur les rayonnements ionisants n’était pas basée sur des impacts cancérogènes, mais sur des impacts non cancérogènes.

Ruth Stégassy : On va poursuivre le débat hors antenne. Je rappelle votre dernier livre, "Le défi des épidémies modernes" (La Découverte).

 

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